1. פרטים אישיים

שם פרטי שם משפחה

שם פרטי - אנגלית שם משפחה - אנגלית

ת.ז. תאריך לידה

אזרחות מס' דרכון

כתובת מיקוד

טלפון בבית טלפון בעבודה

טלפון נייד

דואר אלקטרוני (e-mail)

שפות:

שפה 1

בדיבור שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית בקריאה שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית בכתיבה שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית

שפה 2

בדיבור שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית בקריאה שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית בכתיבה שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית

שפה 3

בדיבור שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית בקריאה שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית בכתיבה שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית

שפה 4

בדיבור שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית בקריאה שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית בכתיבה שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית

שפה 5

בדיבור שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית בקריאה שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית בכתיבה שפת אם טובה לא רעה בינונית בסיסית

2. נסיון בטיפוס

א. מטפס/ת משנת:

ב. מוביל/ה משנת:

ג. מוביל/ה על אבני עיגון משנת:

ד. מטפס אלפיני משנת:

ה. אילו קורסי טיפוס עשית, מתי, איפה, בהדרכת מי?

ו. באילו מדינות טיפסת ובאיזה סגנון (אבני עיגון, על בולטים, הרים)?


ז. ציין/י 5 מסלולים מעל 300 מ' שטיפסת (מדינה, אתר, מסלול, אורך במ', קושי, שנה):

1.

2.

3.

4.

5.

ח. ציין/י 5 מסלולים מעל 6a (בדרוג צרפתי) שהובלת על אבני עיגון:

(מדינה, אתר, מסלול, אורך במ', קושי, שנה)

1.

2.

3.

4.

5.

ט. ציין/י 5 מסלולים אלפינייים, הכוללים שלג ו/או קרח, על המסלול או באפרואוצ':

(מדינה, רכס, מסלול, אורך במ', קושי, שנה)

1.

2.

3.

4.

5.

י. ציין/י 5 פסגות עליהן טיפסת:

(רכס, פסגה, גובה, סגנון).

1.

2.

3.

4.

5.

י"א. ציין/י הישגים נוספים שהיו לך בטיפוס: מסלולים מפורסמים, הרים גבוהים, מסלולים ארוכים, מפלי קרח, סולואים וכו'.

3. השכלה והסמכה

א. השכלה

תיכונית בוגר מכללה אקדמאי תארים נוספים

ב. הסמכות בתחום הטיפוס והגלישה בארץ

מפעיל קירות טיפוס מדריך טיפוס ספורטיבי מדריך גלישה מדריך טיפוס בונה אומגות מדריך גלישה בכיר מדריך טיפוס בכיר מאמן

ג. קורסים והסמכות מחו"ל (פרט וצרף תעודה, אם יש)



4. קורות חיים (בנושאי טיפוס) ופרטים נוספים רלוונטיים



5. בקשה להצטרפות לעמותה

אני (שם, מען ומספר זהות), מבקש להיות חבר בעמותת מדריכי הטיפוס הישראלים. מטרות העמותה ותקנונה ידועים לי. אם אתקבל כחבר בה, אני מתחייב לקיים את הוראות התקנון ואת החלטות האסיפה הכללית של העמותה.

תאריך